El Ejecutivo provincial resolvió la cesantía de dos empleadas del sistema de salud tras una investigación que reveló un alarmante caso de negligencia en el Centro Especializado de Hemoterapia, dependiente del ex Ministerio de Salud Pública.
La medida se fundamenta en un sumario administrativo que expuso errores en el desbloqueo y la entrega de hemocomponentes, lo que derivó en la transfusión de sangre contaminada a pacientes en hospitales de la provincia y a un niño derivado a la Ciudad de Buenos Aires.
Según consta en el decreto oficial, y de acceso público, la situación salió a la luz el 27 de noviembre de 2019, cuando la jefa del Centro de Hemoterapia del Hospital Garrahan solicitó a su par del Hospital Pediátrico «Dr. Avelino Castelán» que investigara la hemovigilancia del paciente A.A.M.
El niño, internado en la unidad de terapia intensiva del Garrahan tras ser derivado desde Chaco, presentó serología reactiva para VIH , pese a que un análisis pretransfusional realizado el 14 de noviembre —previo a recibir glóbulos rojos en Buenos Aires— había resultado negativo.A partir de esta alerta, el Jefe del Centro Especializado de Hemoterapia provincial remitió un informe al Subsecretario de Salud en el que adjuntó documentos clave para la investigación, como registros de rotación de personal, planillas de serología y procedimientos operativos.
El informe reveló que la unidad sanguínea identificada con el número 19009129, que fue entregada al Hospital Pediátrico Avelino Castelán el 11 de octubre de 2019, resultó reactiva tanto para el anticuerpo VIH como para el antígeno P24, lo que evidenciaba una falla en los controles.Las averiguaciones determinaron que el procedimiento de desbloqueo de hemocomponentes se realizaba manualmente debido a la falta de un sistema informático desde 2013 .
En este contexto, se identificó que el 23 de septiembre de 2019, durante el turno tarde, dos trabajadoras —M.I.L y J.T.— descartaron glóbulos rojos y plaquetas.
Posteriormente, en el turno noche, otras dos empleadas —Maura Molina y Graciela Encinas— completaron el desbloqueo de distintos hemocomponentes, entre ellos el que contenía la serología reactiva, mientras que el 11 de octubre, la agente A.B. entregó los insumos al hospital pediátrico.El 29 de noviembre, nuevos hallazgos ampliaron la gravedad del caso.
En la misma fecha en que no se descartó la unidad de plasma contaminada con VIH, tampoco se desechó otro hemocomponente (unidad 19009125), que presentaba serología reactiva para Chagas . Este plasma fue enviado al Hospital Perrando y transfundido a un paciente internado allí.
El informe final de la investigación, fechado el 2 de diciembre de 2019, confirmó que todos los hemocomponentes transfundidos al paciente A.A.M. provenían del Centro Especializado de Hemoterapia provincial.
Se detallaron las fechas de ingreso y transfusión de cada unidad, evidenciando la falta de controles y el incumplimiento de los procedimientos establecidos.
